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索引號: 11330203MB19574458/2019-34354 主題分類: 綜合政務
發布機構: 春秋彩票區醫療保障局 發文日期: 2019-12-11
公開方式: 主動公開 公開範圍: 面向全社會
組配分類: 法規規章

關于印發《甯波市生育保險和職工基本醫療保險合並實施細則》的通知

文件有效性:有效

各區縣(市)醫療保障局,相關功能園區醫療保障部門:

爲推進我市生育保險和職工基本醫療保險(以下統稱兩項保險)合並實施工作,根據甯波市醫療保障局等部門《關于印發<甯波市生育保險和職工基本醫療保險合並實施方案>的通知》(甬醫保發〔2019〕32號)文件精神,制定《甯波市生育保險和職工基本醫療保險合並實施細則》,請遵照執行。

甯波市醫療保障局

2019年11月14日

甯波市生育保險和職工基本醫療保險合並實施細則

根据甯波市醫療保障局等部门《关于印发<宁波市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案>的通知》(甬医保发〔2019〕32号)文件精神,制定本实施细则。

一、統一參保登記

(一)參加職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險。適時將機關事業單位工作人員納入兩項保險合並實施範圍,具體辦法另行制定。

(二)職工基本醫療保險參保關系在甯波市但生育保險參保關系不在甯波市的用人單位及其參保人員,應按其基本醫療保險參保地一並參加甯波市的生育保險,辦理兩項保險參保登記。

二、統一基金征繳和管理

(三)兩項保險合並實施後,生育保險基金並入職工基本醫療保險基金,按現行職工基本醫療保險有關規定實行統一繳費基數、統一征繳(含補繳)、統一統籌層次。合並實施後,用人單位在職職工基本醫療保險繳費費率爲合並實施前兩項保險繳費費率之和,個人不繳納生育保險費。靈活就業人員、失業人員按合並實施前的職工基本醫療保險繳費費率執行。

用人單位因各種原因爲參保人員補繳職工基本醫療保險費,或用人單位在職職工中斷醫保參保後辦理補繳時,按合並實施後的職工基本醫療保險繳費費率一次性補繳。

參保人員辦理退休手續時,因醫保繳費年限不符合規定條件而一次性補繳不足年限的醫療保險費的,補繳費率不包括合並實施前的職工生育保險繳費費率。

(四)職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出二級科目,並下設生育醫療費支出和生育津貼支出進行明細核算。流産術、引産術、正常陰道分娩、陰道助産、剖宮産術、宮內節育器開腹取環術或經宮腔鏡取環術發生的當次住院醫療費結算費用列入生育醫療費支出明細核算。

各地在2019年底前將生育保險結余基金並入職工基本醫療保險統籌基金統一使用,嚴禁擠占挪用,以防止基金流失。兩項保險合並實施前的欠費,仍按原有科目征繳。各地要建立健全基金風險預警機制,加強內部控制,強化基金行政監督和社會監督,確保基金安全運行。

三、統一醫療服務管理

(五)執行全省統一的基本醫療保險藥品、醫療服務項目、醫用材料目錄。

(六)生育醫療服務由醫保定點機構提供。醫保經辦機構應與醫保定點機構簽訂統一的基本醫療保險醫療服務協議,醫保定點機構根據服務協議要求嚴格執行基本醫療保險醫療服務有關規定。合並實施前已分別簽訂基本醫療保險和生育保險醫療服務協議的定點機構,在續簽協議時與醫保經辦機構簽訂統一的基本醫療保險醫療服務協議。

四、統一經辦和信息服務

(七)兩項保險合並實施後,經辦管理統一由醫保經辦機構負責,經費列入同級財政預算。各地要充分利用醫保信息系統平台,實行生育保險和醫療保險信息系統一體化運行,同時完善統計信息系統,確保及時全面准確反映基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。

(八)按照“最多跑一次”改革要求,各地要利用現有醫保結算系統,實現生育醫療費用在醫保定點機構直接結算,強化費用監控和審核,將生育醫療費用納入智能審核監管範圍。

五、統一全市生育保險待遇

(九)生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼,所需資金從職工基本醫療保險統籌基金中支付。兩項保險合並實施後,參保人員享受生育保險待遇的條件按照職工基本醫療保險有關規定執行。

(十)生育津貼根據國家、省規定的生育産假、計劃生育手術休假的天數,按照職工生育或實施計劃生育手術時所在用人單位上年度職工月平均繳費工資,由職工基本醫療保險統籌基金支付。所在用人單位無上年度職工月平均繳費工資的,采用當年度職工月平均繳費工資。計發公式如下:

生育津貼=職工生育或實施計劃生育手術時所在用人單位上年度職工月平均繳費工資÷30×規定的假期天數。

享受生育津貼的參保人員同時享受生育補貼,由職工基本醫療保險統籌基金支付,費用列入生育津貼支出。生育補貼標准:生育分娩(含7個月以上的終止妊娠)的補貼1500元,實施計劃生育手術(指放置宮內節育器、取出宮內節育器、皮下埋植術、流産術、引産術、絕育及複通手術等)的補貼300元。

(十一)生育津貼計發天數按照《浙江省女職工勞動保護辦法》等有關規定執行,具體如下:

1.産假:生育享受産假128天(含獎勵假30天);難産的增加産假15天;生育多胞胎的每多生育1個嬰兒,增加産假15天。

2.流産假:懷孕不滿4個月流産的享受産假15天;懷孕滿4個月流産的享受産假42天。懷孕滿7個月早産、引産以及超期分娩的,按正常分娩享受産假天數。

3.計劃生育手術休假:(1)放置宮內節育器的休2天;(2)取宮內節育器的休1天;(3)輸精管結紮(吻合)的休7天;(4)單純輸卵管結紮(吻合)的休21天;(5)産後結紮輸卵管的按産假另加14天假期。

流産同時合並其它計劃生育手術的,計發生育津貼的休假天數合並計算。

(十二)生育醫療費用包括生育的醫療費用、計劃生育的醫療費用,以及法律、法規規定的其他項目費用。

生育的醫療費用是指因生育發生的符合規定的産前檢查、住院分娩、終止妊娠及其相關的醫療費用。

計劃生育的醫療費用是指實施放置(取出)宮內節育器、皮下埋植術、流産術、引産術、絕育及複通等手術所發生的、符合規定的醫療費用。

參保人員在本市醫保定點機構發生的生育、計劃生育醫療費用按照職工基本醫療保險規定的待遇標准享受。參保人員個人負擔部分醫療費用可以按規定使用職工基本醫療保險個人賬戶曆年結余資金和家庭共濟賬戶資金支付。

參保人員在甯波市外生育的醫療費按照定額補償標准享受,不享受生育補貼。定額補償標准:正常陰道分娩3700元、陰道助産術4350元、剖宮産術5100元。定額補償費用納入生育醫療費支出。

(十三)參加職工基本醫療保險的靈活就業人員、失業人員以及享受本市職工基本醫療保險待遇的退休人員不享受生育津貼和生育補貼。

參加基本醫療保險用人單位在職職工的未就業配偶(下稱未就業配偶)按照定額補償標准享受生育醫療待遇,不享受生育津貼和生育補貼。生育醫療費定額補償標准參照本實施細則第(十二)條執行。

六、待遇結算方式

(十四)參保人員在本市醫保定點機構發生的生育(包括産前檢查)、計劃生育醫療費的結算辦法與職工基本醫療保險一致,憑本人社會保障卡到醫保定點機構結算。醫保定點機構對生育和計劃生育醫療費的結算應核對參保人員身份類別,符合規定的醫療費由醫保定點機構與醫保經辦機構直接結算,個人負擔部分由醫保定點機構與個人結算。

未就業配偶以及在甯波市外生育的參保人員的生育醫療費由用人單位(靈活就業人員由本人)持《生育保險待遇申請表》及相關生育就醫材料,按基本醫保醫療費零星報銷辦法向甯波市內就近的醫保經辦機構申請生育醫療費定額補償。

(十五)參保人員産假期間由用人單位按生育保險政策有關規定預發生育津貼。産假期滿後的次月,由用人單位向女職工醫療保險關系所在的醫保經辦機構或通過浙江政務網、“浙裏辦APP”申請待遇支付。産假期間,女職工因個人意願主動要求解除勞動關系的,按實際休假天數享受生育津貼。

(十六)醫保經辦機構與醫保定點機構結算參保人員生育(含産前檢查)、計劃生育手術等醫療費,執行統一的基本醫療保險付費方式。

七、其它

(十七)2019年11月1日起,生育保險和職工基本醫療保險實行統一參保登記;12月1日起稅務部門按照合並實施前兩項保險繳費費率之和一並征繳職工基本醫療保險費;2020年1月1日起,符合職工基本醫療待遇享受條件的參保人員生育或者實施計劃生育手術,所發生的醫療費用按照本實施細則規定的待遇標准享受。其中醫療保險參保關系在甯波市但生育保險參保關系不在甯波市的參保人員,自2020年1月1日起在甯波市實行兩項保險一並征繳並享受生育保險待遇。

(十八)2020年1月1日之後生育的用人單位在職職工在2020年1月1日之前已發生的本次生育的産前檢查費用,按每月100元的標准給予一次性定額補助。補助月份數按生育時間倒推計算,最長不超過8個月,一次性定額補助費用列入生育津貼支出。

(十九)2020年1月1日之前生育或者施行計劃生育手術,且符合原生育保險待遇享受條件的用人單位在職職工,應在2020年12月31日前按原生育保險有關規定向醫療保險參保關系所在的醫保經辦機構申請生育保險待遇。

附件:《甯波市生育保險和職工基本醫療保險合並實施細則》政策解读

2019年11月14日,甯波市醫療保障局印发《关于印发<甯波市生育保險和職工基本醫療保險合並實施細則>的通知》(甬医保发〔2019〕35号,下称《实施细则》),对《宁波市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》的相关政策内容进行细化明确,现就有关政策解读如下:

一、關于統一參保繳費。2019年11月1日起,甯波市生育保險和職工基本醫療保險實行統一參保登記;12月1日起稅務部門一並征繳職工基本醫療保險費。其中醫療保險參保關系在甯波市但生育保險參保關系不在甯波市的參保人員,自2020年1月1日起在甯波市實行兩項保險一並征繳並享受生育保險待遇。

二、關于繳費費率。目前市區單位繳費費率職工醫保爲9%,生育保險爲0.7%;個人職工醫保爲2%,生育保險不繳費。合並實施後,單位職工醫保繳費費率爲9.7%,個人爲2%,不增加單位和個人的繳費負擔。靈活就業人員、失業人員按合並實施前的職工基本醫療保險繳費費率11%執行。

三、关于生育津贴。计发公式:生育津貼=職工生育或實施計劃生育手術時所在用人單位上年度職工月平均繳費工資÷30×規定的假期天數。

四、關于生育補貼。享受生育津貼的參保人員同時享受生育補貼,由職工基本醫療保險統籌基金支付,費用列入生育津貼支出。生育補貼標准:生育分娩的補貼1500元,實施計劃生育手術的補貼300元。生育補貼提升了我市參保人員生育保險待遇的總體水平。

五、关于生育医疗待遇。參保人員在本市醫保定點機構發生的生育、計劃生育醫療費用按照職工基本醫療保險規定的待遇標准享受。參保人員個人負擔部分醫療費用可以按規定使用職工基本醫療保險個人賬戶曆年結余資金和家庭共濟賬戶資金支付。

參保人員在甯波市外生育的醫療費按照定額補償標准享受,不享受生育補貼。定額補償標准:順産3700元、難産4350元、剖腹産5100元。定額補償費用納入生育醫療費支出。在職職工的未就業配偶也按照上述定額補償標准享受生育醫療待遇。

六、關于結算辦法。參保人員在本市醫保定點機構發生的生育、計劃生育醫療費的,憑本人社會保障卡到醫保定點機構結算。

未就業配偶以及在甯波市外生育的參保人員的生育醫療費由用人單位(靈活就業人員由本人)持相關醫學材料,按零星報銷辦法向甯波市內就近的醫保經辦機構申請定額補償。

七、關于待遇申領方式。參保人員産假期間由用人單位按生育保險政策有關規定預發生育津貼。産假期滿後的次月,由用人單位向女職工醫療保險關系所在的醫保經辦機構或通過浙江政務網、“浙裏辦APP”申領生育待遇。産假期間,女職工因個人意願主動要求解除勞動關系的,按實際休假天數享受産假津貼。

八、關于待遇政策適用與實施時間。按照參保人員生育或實施計劃生育手術時間來確定適用的待遇政策,參保人員在2020年1月1日之後生育或實施計劃生育手術,按照本實施細則有關規定享受待遇,之前生育的按照原辦法享受。

九、關于一次性定額補助。用人單位在職職工在2020年1月1日之前已發生的本次生育的産前檢查費用,按每月100元的標准給予一次性定額補助。補助月份數按生育時間倒推計算,最長不超過8個月。

 

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